Por: Jorge D. Lemus, con la
colaboración de: Clovis H. Tigre, Patricia L. Ruiz, Norberto Dachs
OPS / OMS / Fundación W.K. Kellogg, 1996
Contenido
El sector de la salud en América Latina y el Caribe ha sido protagonista de una serie importante de innovaciones que tuvieron repercusiones más allá de la Región. En la década de los sesenta, con el establecimiento de los Departamentos de Medicina Preventiva, o Comunitaria, o Social, en las Facultades de Medicina, se realizaron experiencias significativas de Integración Docente-Asistencial (IDA); en la década de los setenta, antes de la Declaración de Alma Ata, ya se vislumbraban en la Región importantes experiencias de atención primaria de salud; en los años ochenta, se fue configurando progresivamente, en varios países, una reforma de los sistemas de salud, con énfasis en las concepciones de salud integrada a integral, que valorizan la descentralización de la atención, y de la administración del sistema; así, se llega a los años noventa con una clara intención de promover una reforma que tenga como base los sistemas locales de salud (SILOS). Esos esfuerzos dieron lugar a un acercamiento progresivo entre los elementos que aparentemente se distanciaron durante el proceso de evolución de nuestras sociedades, como entre la salud pública y la asistencia médica, entre la medicina preventiva y la medicina curativa, entre la asistencia hospitalaria y la asistencia básica de salud, entre la enseñanza de las profesiones de salud y la prestación de servicios, entre los profesionales y los auxiliares, entre las corporaciones de servicios de salud y la comunidad. El Programa UNI, que la Fundación W.K. Kellogg ha establecido en 1991, surgió para crear la oportunidad de ofrecer otras propuestas para articular la enseñanza de las profesiones de salud (es decir, UNIVERSIDAD), con el desarrollo de la salud y la prestación de los servicios de salud (es decir, SILOS), en la atención a las necesidades y demandas de comunidades específicas, que asumen un papel decisivo en la dirección de las decisiones que afectan a su calidad de vida (es decir, COMUNIDAD). De esta forma, el Programa UNI busca el desarrollo sincronizado de la enseñanza, el desarrollo de la salud y la prestación de servicios de salud y el fortalecimiento de la comunidad para decidir con respecto a sus necesidades y demandas y a los servicios que le son prestados. En la actualidad existen 23 proyectos UNI en América Latina, en comunidades específicas de 11 países, que articulan la enseñanza de diversas profesiones de salud, con la reorganización de los servicios de salud en los SILOS, con una intensa participación de las comunidades en los procesos de decisión. A fin de apoyar el desarrollo de estos proyectos, y de sus ideas y soluciones, como una estrategia viable y factible para la deseada reforma del sector de la salud en los países de América Latina, el Programa UNI procura asociarse con otras organizaciones que tienen los mismos propósitos. Tal es el sentido de este esfuerzo colaborador entre la Fundación W.K. Kellogg y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Por otra parte, y con los mismos objetivos la OPS apoyó a los países de la Región en el desarrollo integral local en base al mandato de la Resolución XV de la XXX Reunión del Consejo Directivo. Los manuales que forman parte de esta serie representan el resultado de la labor intensa de identificar las situaciones que ocurren dentro de un SILOS y que exigen cierto grado de organización para facilitar los procesos de decisión de los dirigentes y los profesionales participantes. Se espera que sirvan de material auxiliar a aquellos que quieran escribir sus propios manuales de operación, que de manera específica atiendan sus propias necesidades de organización y método. Por lo tanto, los manuales no constituyen un producto acabado, listo ya para ser utilizado por los SILOS de la Región; constituyen un punto de partida, sólido y articulado, para que cada SILOS diseñe y escriba su propio manual. Con epos se espera hacer una contribución eficaz y eficiente para el desarrollo de la reforma sanitaria en nuestra Región. A la Fundación W.K. Kellogg y a la OPS les da muchísima satisfacción poder formar pane de este esfuerzo al apoyar el desarrollo del sector de la salud en América Latina y el Caribe. Dr. José María Paganini
Dr. Marcos Kisil Presentación¿Por qué esta iniciativa OPS/Kellogg? Durante años muchas de las iniciativas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han recibido apoyo de la Fundación W.K. Kellogg. Cuando los ministros de salud de los países de América Latina y el Caribe se reunieron en la XXII Conferencia Sanitaria Panamericana y aprobaron una resolución para transformar los sistemas nacionales de salud con base en el desarrollo de los sistemas locales de salud (SILOS), también recomendaron realizar una evaluación de las experiencias de la puesta en práctica. Para ello se emplearía una metodología innovadora, orientada hacia el apoyo de otras actividades concretas llevadas a cabo en los países, con el objeto de brindar mejores condiciones de vida a las comunidades. De 1990 a 1993 la OPS y la Fundación W.K. Kellogg elaboraron un proyecto conjunto para evaluar los sistemas locales de salud (SILOS) denominado "Evaluación para el cambio". Esto llevó a un análisis a fondo del contexto y de las instituciones de diversas comunidades y de la actuación de los líderes de SILOS en Bolivia, Brasil, Colombia, Dominica, Haití, México, la República Dominicana y San Vicente y las Granadinas, con una serie subsiguiente de publicaciones conjuntas. La serie de publicaciones mencionadas anteriormente estaban de acuerdo con el mandato del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud de reforzar los sistemas locales de salud, promover estudios para crear nuevos modelos operacionales o sus componentes críticos, evaluar la equidad, eficiencia y calidad, así como la cobertura obtenida, la utilización eficiente de recursos y el grado de participación comunitaria. También de acuerdo con este mandato, la investigación para estas publicaciones se realizó básicamente con proveedores de servicios y la comunidad, facilitándose la aplicación de los resultados en las medidas correctivas para una mejor salud de la población. ** Acciones integradas en los sistemas locales de salud: análisis conceptual y apreciación de programas seleccionados en América Latina. Cuaderno Técnico No. 31, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., 1990. También publicado en portugués por la Biblioteca Pioneira de Administración a Negócios-PROAHSA, Sáo Paulo, 1990. Strengthening the Implementation of Local Health Systems--The English Speaking Caribbean Countries--Assessment for Change. Serie SILOS No. 16, Pan American Health Organization/World Health Organization, Fundación W.K. Kellogg, Washington, D.C., 1992. También publicado en portugués por la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo, Brasil, 1995. Evaluación para el cambio: Bolivia, Haití y República Dominicana, Serie SILOS No. 25, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud/Fundación W.K. Kellogg, Washington, D.C., 1993. También publicado en portugués por la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Sáo Paulo, Brasil, 1995. ¿Cuál fue el resultado de las investigaciones? Se encontró que en el pasado la evaluación de los programas de salud solía estar dirigida a actividades aisladas, fuera del ámbito del proceso administrativo. Por otro lado, en los actuales estudios realizados por el proyecto OPS/W.K. Kellogg lo que interesaba constantemente era identificar posibles soluciones administrativas para los cambios inmediatos o de mitad del período de implementación de las transformaciones. La evaluación se llevó a cabo mediante la recopilación y el análisis de datos, usando diferentes metodologías, para determinar la pertinencia de la planificación de los servicios de salud en los sistemas locales, el progreso alcanzado durante la ejecución y los mecanismos de control de la eficiencia para vencer las dificultades. En todos los casos se pretendía establecer una estrecha relación entre el administrador local y el investigador. Se encontró que el papel del administrador local era más evidente en las fases iniciales del proceso de evaluación, en la observación de la pertinencia del programa, mientras que el papel del investigador se destacaba más en el análisis del impacto. ¿Cuáles deficiencias fueron encontradas? Prescindiendo de la región analizada, los SILOS evaluados presentaban deficiencias comúnmente encontradas también en otros servicios de salud de América Latina. Los indicadores principales mostraban la necesidad de capacitar a los líderes del sector salud en ADMINISTRACIÓN, EPIDEMIOLOGÍA Y METODOLOGÍA OPERACIONAL, así como la necesidad de interesarse más por la CALIDAD de los servicios prestados, sea de atención ambulatoria a hospitalaria. Principales problemas identificados:
¿Por qué publicamos esta serie de Manuales? En vista de las cuestiones identificadas en las observaciones de estudios de casos, la OPS, de acuerdo con la Fundación W.K. Kellogg, decidió publicar una serie de manuales con objetivos generales orientados a incrementar el desarrollo económico y social en los SILOS mediante una mejor administración del sector salud; mejorar la productividad de los servicios públicos y mejorar las condiciones de saneamiento en el nivel urbano (protección ambiental) y en la lucha contra las condiciones de vida insalubres. ¿Cuáles temas son tratados en los Manuales? Los temas tratados en esta serie HSS/UNI de Manuales son: 1. Tendencias contemporáneas en la gestión de la salud. ¿A quién sirven estos Manuales? Los Manuales fueron preparados para auxiliar las actividades de gerencia diaria de los responsables superiores por la administración de sistemas locales de salud y sus componentes. Las cuestiones son tratadas de manera amplia para el no especialista en los temas, y no tiene el objetivo de enseñar técnicas básicas de procedimientos. Su formato fue hecho con el propósito de recibir revisiones periódicas y eventuales actualizaciones de sus capítulos. Esperamos así haber contribuido, por to menos en parte, para la solución de problemas identificados en las evaluaciones realizadas. Humberto de Moraes Novaes * La División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS/OMS sigue preparando otros Manuales para esta Serie PALTER de documentos operativos: No. 13, Prevención y control de infecciones hospitalarias (incorporado en el Volumen IV de esta serie), y No. 14, Prototipo de educación en administración hospitalaria. IntroducciónEste manual ha sido preparado para profesionales y trabajadores de la salud que no han tenido una formación o una capacitación formal en epidemiología. En este sentido se optó por presentar los principales conceptos, métodos y técnicas de la epidemiología, así como sus usos en los niveles locales de prestación de servicios de salud. La primera parte trata de revisar, en forma general, el papel de la epidemiología en los servicios locales de salud en los campos del diagnóstico de situación, de la evaluación de resultados y en la planificación de servicios, programas y actividades. Se presenta una breve lista comentada de los principales instrumentos usados para la práctica epidemiológica en los servicios de salud. Al final de esta primera parte se introducen algunas técnicas y métodos de utilidad para una adecuada práctica de la epidemiología hospitalaria, tema de importancia creciente en la actualidad, enfatizando los procedimientos y técnicas modernas de vigilancia y control de la infección hospitalaria, tema que es tratado con mayor especificidad en otra publicación de esta misma serie. La segunda parte del manual profundiza en los objetivos, funciones y usos, organización y evaluación de los sistemas de vigilancia epidemiológica para la prevención y control de problemas de salud de tipo agudo o crónico. Se presentan algunos aspectos históricos del desarrollo de la vigilancia epidemiológica en la región y sus aplicaciones en los niveles locales y se introduce el concepto de vigilancia en salud pública, cuyo desarrollo y aplicación es de actualidad. Esperamos que estos elementos puedan ayudar a los profesionales de los servicios y sistemas locales de salud, en la mejoría o el perfeccionamiento de su práctica diaria de atención a las necesidades de salud de los individuos y de las poblaciones bajo su responsabilidad. Alcance actual de la epidemiologíaEpidemiología: ciencia que trata del estudio de la distribución de las enfermedades, de sus causas y de los determinantes de su frecuencia en el hombre, así como del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos para una intervención orientada al control o erradicación de ellas.Las definiciones de epidemiología han variado según los autores y según las perspectivas relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del método epidemiológico. Su práctica se realiza a través del método epidemiológico, basado en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de éstas y la verificación de los resultados. Tipos de estrategias epidemiológicas que abarcan una variedad de métodos asociados:
Durante largo tiempo, hubo una atención preferente en la relación agente, huésped y ambiente, tríada epidemiológica tan clásica como la de tiempo, lugar y persona en la mayoría de las investigaciones aplicadas. Con el avance conceptual y la aparición de paradigmas multicausales y de indeterminación, se ha producido una apertura de nuevos campos de desarrollo técnico operativo y metodológico, que permiten adaptar los nuevos modelos a la comprensión y al diseño de las acciones en relación a la salud. La epidemiología recupera su espacio de to colectivo ocupándose del estudio de la salud y de sus problemas en grupos de población, contribuyendo a la identificación de los perfiles de salud de los diferentes grupos sociales y de sus relaciones con las condiciones de vida. La implantación de procesos de descentralización política y desconcentración administrativa, buscando un mayor protagonismo de los municipios y regiones tanto en la gestión como en la ejecución de políticas y programas, así como la conformación de sistemas locales de salud, distritos de salud y áreas programáticas hospitalarias, con mayores niveles de autonomía y mayor capacidad de decisión, obligó a la epidemiología a adoptar una definición más claramente orientada a privilegiar la globalidad del análisis y a un desarrollo sobre los conocimientos de to colectivo, basada en una construcción interdisciplinaria. La definición tradicional incorpora nuevos elementos que la enriquecen y la considera una disciplina que se ocupa de los problemas de salud-enfermedad a nivel de grupos poblacionales y por to tanto, de las relaciones entre salud-enfermedad y las condiciones de vida de diferentes grupos de población en donde la situación de salud constituye, en la práctica, un espacio de construcción interdisciplinario donde confluyen conceptos, métodos y técnicas diversas. Siendo una disciplina de to colectivo en salud, está relacionada con las ciencias sociales y antropológicas, to que le otorga mayores posibilidades de comprensión y de producción, haciéndose muy eficaz para el estudio de la determinación causal de eventos y problemas de salud y base para la planificación, programación, organización y administración, tanto en el nivel sanitario macro (niveles centrales nacionales, ministeriales, provinciales, etc.) como micro (SILOS, distritos y áreas programáticas e instituciones de salud).La extensión de la epidemiología como práctica, ciencia y teoría, estimula el pensar en salud desde el punto de vista de to integral y colectivo, con enfoque comunitario, cambiando el enfoque en las enfermedades, hacia los grupos de población y su ambiente ecológico-social. Usos y perspectivas del moderno raciocinio epidemiológico La epidemiología posee la capacidad de convertirse en un instrumento estratégico para la planificación y para la conducción estratégica de los sistemas de salud. Esto resulta útil para una gran diversidad de profesionales y técnicos del área de salud y no solo para los epidemiólogos, to que obliga a una capacitación de todo el equipo de salud, el que por to general ha sido formado para la dimensión individual de los problemas o eventos sanitarios y no para pensar en to colectivo en salud. Debido a los cambios en los perfiles de salud-enfermedad actuales, existen al respecto por to menos cinco áreas en franca expansión*: Perfiles y factores de riesgo, incluyendo condiciones de vida La tendencia es desarrollar la capacidad del sector para aplicar un enfoque epidemiológico al conocimiento del estado de salud de la población, con el propósito de reconocer perfiles y factores de riesgo en unidades espacio-poblacionales más homogéneas. Esta realidad confiere urgencia y prioridad en los distintos niveles resolutivos en los sistemas locales por la necesidad de implementar métodos y técnicas epidemiológicas rápidas que permitan medir el efecto de los cambios en diferentes grupos poblacionales bajo su responsabilidad, identificando sus problemas prioritarios y evaluando el resultado a impacto de las intervenciones que para su solución, implementan a través de sus instituciones de salud. Planificación de los servicios de salud La toma de decisiones sobre la estructura de los servicios y el contenido de los programas ha sido tradicionalmente responsabilidad de los niveles centrales de las instituciones que conforman el sistema de salud y en la mayoría de los casos aquellas se toman sin la participación activa de los niveles responsables de la ejecución de los programas. Evaluación de los servicios de salud La evaluación de servicios de salud ha buscado, además del seguimiento, control y monitoreo de los mismos, el estudio de su utilización para demostrar que los cambios en su organización o en el use de diferentes modelos de servicios de salud pueden contribuir a mejorar los perfiles de morbimortalidad y calidad de vida. Evaluación de la tecnología adecuada Además de entender el concepto de tecnología apropiada en salud, es necesario el desarrollo de mecanismos de evaluación de tecnologías a nivel de los países. Esta evaluación, de base epidemiológica, a su vez tiene que ser entendida como un proceso dinámico, articulado a la prestación de servicios. En general a menor desarrollo, menor evaluación tecnológica (no adopción de tecnologías apropiadas) alejando el objetivo de equidad en la atención de la salud. El apoyo de la epidemiología a todo el proceso de evaluación de la tecnología médica, contempla una definición clara del problema, la decisión respecto a la metodología de estudio más adecuada y la transferencia de hallazgos a los servicios de salud para su aplicación. Salud ambiental En este ámbito la epidemiología se ocupa de los efectos adversos en la salud de las poblaciones provocados por exposición a agentes ambientales, que pueden ser biológicos, químicos o físicos, ya sean naturales o antropogénicos. El término epidemiología ambiental refleja la ampliación de conceptos, criterios y metodologías epidemiológicas al estudio y evaluación de los problemas de salud con especial énfasis en el análisis del ambiente como elemento causal o condicionante.* Contribución de la epidemiología en las siguientes actividades estratégicas:
La epidemiología como instrumento para la adopción de decisiones en el nivel local La red de servicios necesita del enfoque epidemiológico de tal manera que sus diversos niveles puedan dar cuenta de las diferentes necesidades en salud de la población, no solo en el nivel individual, sino también de la familia, la comunidad y el ambiente y necesita contar con instrumentos que permitan identificar todos los conjuntos sociales y los problemas de salud. Esta identificación de problemas relevantes y prioritarios en salud, necesita de una planificación participante, con intervención de la comunidad y de los análisis epidemiológicos, debiendo involucrar a toda la población que vive en el área de responsabilidad o intervención del nivel local. Sistema local de salud (SILOS): Es la mínima estructura políticoadministrativa capaz de dar respuesta a las necesidades y demandas de salud de un conjunto de población, hasta el grado que sea considerado equitativo y justo en una sociedad determinada. Integra desde los recursos de salud menos complejos (auxiliares de salud) hasta lós de mayor complejidad (hospitales de todo tipo) sin dejar de lado los recursos de los grupos sociales. Se trata de una red articulada de servicios y recursos, institucionales y de la comunidad, conformada con la finalidad de atender adecuadamente todos los problemas en salud relevantes para , un cierto conjunto geográfico y social. La actividad epidemiológica contribuye a determinar las relaciones entre los diversos subsectores de modo que todos los conjuntos de la población tengan una oportunidad equivalente de acceso a los recursos de salud disponibles en función de sus diversas condiciones de vida, riesgos y necesidades específicas. Contribución de la epidemiología en la toma de decisiones a nivel local:
Principales dificultades halladas en los niveles locales:
Algunos resultados obtenidos a partir de procesos de formación y capacitación/acción preparados en base a la problemática identifidada anteriormente.
Aporte epidemiológico a la administración de servicios locales de salud Esquema de planificación FASE A- Identificación de necesidades y problemas. Utilizando instrumentos epidemiológicos, realizar:
Determinación de necesidades y problemas.
Encuestas:
Participación comunitaria:
FASE B - Determinación de prioridades. Puede realizarse mediante la valoración de:
FASE C - Fijación de objetivos. Establecimiento de propósitos y objetivos de manera cuali-cuantitativa a través de los instrumentos epidemiológicos. FASE D - Fijación de actividades y servicios. Creación, reorientación a optimización de actividades y servicios con alternativas de costo/beneficio en términos de salud. Se establecen en relación a programas de diversas áreas. FASE E - Ejecución. El raciocinio epidemiológico interviene en la creación del sistema de información para luego evaluar las actividades, diseñando los protocolos respectivos. FASE F - Evaluación. Mediante la evaluación de cada uno de los siguientes componentes:
Instrumentos epidemiológicosLa epidemiología utiliza técnicas y herramientas para cumplir con sus funciones en el ámbito de los servicios, instituciones o sistemas locales de salud. Se menciona a continuación el instrumental básico del epidemiólogo o de otro profesional que utilice el enfoque epidemiológico:
Estudios o diseños de investigación en epidemiología Existen diversos tipos de estudios o diseños que ponen a prueba las posibles relaciones causales en epidemiología o describen ocurrencia y fenómenos de metodología epidemiológica. Los estudios pueden clasificarse de varias maneras (véase la Figura 1). Figura 1. Diferentes tipos de estudio
Los diseños pueden ser clasificados, en
general, como: El diseño de un estudio epidemiológico consiste en un modelo de explicación que
relaciona factores y enfermedad y que contiene una estrategia para el análisis de datos. Los diseños facilitan la tarea del epidemiólogo, a fin de que pueda dar respuesta a
las hipótesis que haya planteado, con un máximo de rigor y con economía de esfuerzos. Un diseño epidemiológico se concibe y se ejecuta en forma deliberada y específica
para recabar la evidencia empírica relacionada con la hipótesis que se desea comprobar. En la Figura 2 se analizan las características, ventajas y desventajas de los
diferentes tipos de diseño. Figura 2. Tipos de diseños epidemiológicos observacionales: Ventajas y desventajas
Estudios poblacionales y técnicas de muestreo La mayoría de los conocimientos actuales, tanto científicos como técnicos, están basados en estudios realizados en un número relativamente reducido de observaciones efectuadas en repetidas ocasiones, a partir de las cuales se generaliza una teoría. Este proceso se basa en la inferencia estadística, que pretende estimar el comportamiento de una variable en una población determinada, a partir de un número reducido de observaciones. La mayor parte de los estudios epidemiológicos requieren serrealizados mediante muestras, ya que, la mayoría de las veces, sería imposible efectuarlos sobre toda una población. Es por ello que gran parte de la validez de estos estudios dependerá del rigor con que se haya seleccionado esa muestra. Llamamos "población" al conjunto de todas las posibles observaciones de la variable en estudio o todas las unidades que se puedan observar, mientras que "muestra" sería un subconjunto de observaciones obtenidas de la población escogida. Estas últimas deben ser representativas de la población y tener un tamaño suficiente. En la Figura 3 se esquematiza el proceso que sigue la epidemiología para la selección de la muestra. Figura 3. Proceso de Selección de la Muestra
La metodología utilizada para obtener la muestra de la población de referencia es el llamado método de muestreo y al conjunto de técnicas conocidas se le denomina técnicas de muestreo. Instrumentos tradicionales de medición epidemiológicaLas mediciones epidemiológicas, suponen la construcción de tres tipos de medidas: ocurrencia, asociación y significancia estadística, producidas por fuentes de información y mecanismos de recolección, como los registros, encuestas y técnicas participativas.
Las tasas se deben utilizar a interpretar con ciertas precauciones, entre las que se cuentan:
Las tasas pueden ser: Crudas: cuando toman todos los casos de muerte o enfermedad por una causa o un grupo de causas pertenecientes a una población total, en un lugar y período determinado (Ej. tasa de mortalidad). Específicas: cuando toman, tanto para el numerador como para el denominador, una limitación dada por un carácter particular (Ej. tasa de mortalidad infantil). Ajustadas: cuando permiten comparar dos poblaciones con características relevantes disímiles (edad, sexo, clases sociales, niveles de necesidades básicas insatisfechas, etc.). Para ello se deben ajustar las tasas crudas y específicas para hacerlas comparables. Particulares: que comprenden
Es el correspondiente numérico del concepto de riesgo (equivalente a medida de probabilidad de enfermar para los miembros de una comunidad dada, bajo determinadas condiciones). Mide la aparición de la enfermedad, problema o evento de salud. Un cambio en la frecuencia significa que hay cambio en el equilibrio de factores etiológicos ya sea debido a alguna fluctuación natural o posiblemente en la aplicación de un programa eficaz de intervención. Tiene importancia para el epidemiólogo que busca la etiología de un problema.
Riesgo es la probabilidad de que un evento específco ocurra. Por ejemplo, que un individuo quede enfermo o muera dentro de un período específico de tiempo. El riesgo para un determinado problema de salud en una población se mide a través de la tasa de incidencia para el período de tiempo específicado. Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que está asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, o desarrollar un proceso mórbido.* Según John Last** el término 'factor de riesgo" se usa con tres connotaciones distintas:
El riesgo asociado a un determinado factor podrá cuantificarse con medidas: Tipo proporcionalidad Riesgo relativo (RR): llamado razón de las incidencias, expresa cuántas veces mayor es el riesgo de enfermar en un grupo expuesto o un factor cualquiera con relación al riesgo en un grupo no expuesto al mismo factor.
RR =
------------------------------------------------------------------------------------------------ Un riesgo relativo igual a uno (1,0) significa que no existe asociación entre el factor considerado y la enfermedad o la muerte. Valores superiores a uno significan que la exposición a este factor aumenta la probabilidad (el riesgo) de enfermar, morir o padecer del problema específico considerado. Por ejemplo, un riesgo relativo igual a (2,0) significa que la probabilidad de padecer el problema es dos veces mayor entre los expuestos a este factor que entre los no expuestos. Expresa el riesgo de un grupo con un factor o marcador (Ej. varones, hipertensos, fumadores, etc.) en comparación con el riesgo de un grupo de referencia sin este factor (mujeres normotensas, no fumadoras). No indica la frecuencia, pero dice en qué medida está aumentado. Señala hacia posibles causas y es útil además para buscar la etiología de una padecimiento. Odds Ratio (OR) o razón de los productos cruzados (RCP): Puede ser usado como una estimación aproximada del riesgo relativo en análisis de diseño de estudios de casos y controles en los cuales no se puede estimar las tasas de incidencias directamente. Es una razón de productos cruzados en una tabla de contingencia. Se aproxima al RR cuando más rara es una enfermedad o problema de salud. Tipo diferencia Riesgo atribuible. Mide la magnitud del padecimiento o muerte que se puede atribuir a una factor particular (Ej. tabaquismo). Cuando los expuestos son la población total tiene importancia para la salud pública, pues mide el beneficio potencial que cabe esperar si se pudiera disminuir la exposición. Esta medida se obtiene restando de la tasa (de incidencia o de mortalidad) entre los expuestos la tasa (de incidencia o mortalidad) entre los no expuestos a un determinado factor. Lamentablemente, este término ha sido usado muchas veces para expresar diferentes conceptos (como fracción atribuible entre los expuestos, fracción atribuible en la población) y, por to tanto, es necesario definirla muy bien cuando es usada en un estudio.
El riesgo atribuible mide el efecto que un factor causal (un determinante) puede tener sobre la frecuencia de la enfermedad (o de muerte). En consecuencia, se pueden justificar programas preventivos fundándose en este valor. No toda asociación es necesariamente causal, sino que exige para ello tener en cuenta: • asociación fuerte con el daño; • significancia estadística; • reducción del daño al reducirse la exposición al factor sospechoso de causalidad; • temporalidad (precedencia del factor con respecto al daño); • consistencia de los hallazgos en diferentes estudios; • especificidad de la asociación; • coherencia de los resultados con conocimientos preexistentes; • plausibilidad científica (sea biológica, psíquica, social). Medidas de significancia estadística Para que un factor de riesgo pueda ser considerado causal, se necesita medir la signifcancia estadística de la asociación, ya que en la naturaleza y en la sociedad, las relaciones observadas entre fenómenos, que pueden expresarse en términos de asocia~ ción, tienen una cierta probabilidad de ser productos del azar. Se debe medir el grado de certeza de que algún hallazgo corresponda a una asociación real y no casual, debida a dificultades en el tamaño de la muestra, dimensión de medidas, distribución de casos, etc. Las etapas del uso del método estadístico en estudios epidemiológicos pueden resumirse en: • determinación de la muestra; • etapa exploratoria, con use de técnicas de estadísticas descriptiva (resumen de la información); • etapa de inferencia estadística (análisis de información y conclusiones derivadas Se trabaja con variables, que son características que pueden tomar diferentes valores, no necesariamente numéricos, en los distintos elementos o individuos estudiados. Usualmente conviene identificar un pequeño numero de variables estratégicas que determinen los aspectos esenciales del problema de salud /enfermedad. Las variables pueden ser: Cualitativas: aquellas que expresan una cualidad - no susceptible de medición numérica - del objeto o individuo observado, con relación a las posibles respuestas que para dicha variable se puedan obtener en los distintos elementos o individuos (sexo, nacionalidad, etc.). Pueden ser nominales u ordinales. Cuantitativas: aquellas en que la categoría es la expresión numérica o la medición cuantitativa del hecho que se está observando (edad, estatura, peso, etc.). Pueden ser discretas o continuas (Ej. peso). Las pruebas estadísticas que se aplican en cada oportunidad no son objeto de este manual y pueden hallarse en libros de bioestadística, existiendo tablas relativamente sencillas que permiten correlacionar tipos de variables, calcular pruebas estadísticas y conocer las condiciones de su aplicación. Otros instrumentos de la epidemiología La epidemiología cuenta con nuevos, o rejuvenecidos, abordajes que, solos o combinados, tratan de ofrecer una mayor dimensión colectiva de su objeto de estudio: la población. Entre ellos se cuentan: Trazadores La idea básica del concepto de indicador trazador es que uno o muy pocos indicadores permiten tener una idea de un conjunto mayor de procesos y hechos. La selección de un trazador requiere un adecuado marco conceptual que sustente la relación entre el indicador y los procesos que se espera refleje, además de una validación de su sensibilidad y especificidad. Se trata de indicadores que se utilizan para evaluar un grupo mayor de variables, de las cuales se consideran representativos. Se ha utilizado asimismo el concepto de trazadores para evaluar epidemiológicamente la cobertura de servicios. Se utiliza una patología cuya frecuencia sea conocida en poblaciones de condiciones epidemiológicas similares a la cual se evalúa. Otra forma de utilización ha sido identificar enfermos y discapacidades innecesarias y muertes prematuras que podrían ser evitadas. La estimación de la calidad por medio de trazadores examina esencialmente los aspectos de la racionalidad científica, por medio del cumplimiento de los criterios explícitos o implícitos o del alcance de estándares determinados. Unidades geográfico - poblacionales Consiste en estudios epidemiológicos donde se trabaja con una población en relación a una unidad territorial definida, considerando que la comunidad tiende a conformar conglomerados relativamente homogéneos que corresponden a áreas geográficas y a una determinada situación de salud/enfermedad.
Los grupos poblacionales, eventos o áreas de los cuales se recolecta la información son seleccionados no tanto por la representatividad estadística de los mismos, como por la representatividad cualitativa con respecto al universo al cual se desea inferir sus resultados. Si bien el tamaño de la muestra puede ser calculado para que sea estadísticamente representativa, lo que se trata es de lograr representatividad cualitativa, facilidad de obtener la información y asegurarse la repetitividad en el tiempo. Una vez establecido el grupo de observación, la preocupación central es la recolección de la información en condiciones adecuadas, reduciendo los errores de observación y el subregistro, al mínimo posible.
Se entiende por escenario al espacio situacional en el que diferentes sujetos intervienen con sus intereses, posicionamiento, necesidades, valores y capacidades, frente a problemas de salud. Es decir, todos aquellos factores donde no solo la legitimización formal de prestar un servicio define la actitud y la práctica, sino sobre todo la necesidad práctica de resolver y enfrentar una situación. Desde el punto de vista de la epidemiología aplicada a los SILOS, es necesario ubicar los escenarios y los nichos socioecológicos fundamentales para potenciar la vigilancia epidemiológica, es decir, la capacidad de observación a intervención sobre los eventos y problemas de salud.
Contribuyen a presentar la información en forma gráfica, sencilla y rápida, facilitando el análisis para planiticar las intervenciones a través de mapas, destacando las áreas de mayor riesgo y con mayor necesidad de actividades de control.
Muchos de los más útiles métodos de evaluación rápida comprenden en realidad extensiones o modifcaciones de las técnicas epidemiológicas tradicionales. Por ejemplo, el método de muestreo de conglomerados (clusters), utilizado por el programa ampliado de inmunizaciones, como se explica más abajo, modifica el método de muestreo tradicional para hacer muestreos facilitados de encuestas y en donde la seguridad de los márgenes es difícil de obtener. LQAS (Lot Quality Assurance Sampling), un método tradicional utilizado para control de calidad en la industria, es ahora modificado y aplicado en la realización de los monitoreos de programas de salud. El estudio de casos y controles, tradicionalmente utilizado para el estudio de enfermedades poco frecuentes, es ahora adaptado para evaluar intervenciones. LQAS es de utilidad para recoger la información epidemiológica que necesita la gerencia de salud para el monitoreo de sus intervenciones. La técnica más adecuada de evaluación rápida para usar en una situación particular depende del tiempo disponible por los analistas y los administradores de programas para tomar sus decisiones.
Pueden ser identificados como un sistema de vigilancia continua de grupos y corresponde a la estrategia de centinelas y de métodos rápidos. Estos conglomerados para eventos son usados para monitorear la situación de salud y el use y efectividad de las medidas preventivas y de control, siendo muchas veces reportados por los propios integrantes de la población, verdaderos censores sanitarios.
Comprende la utilización de indicadores con mucho mayor poder analítico, tanto para el epidemiólogo como para el administrador o sanitarista y de gran capacidad para exponer determinada situación de salud al poder decisorio político. Se puede citar por ejemplo: REM: Razón estandarizada de la mortalidad Se puede obtener dividiendo el total de defunciones observadas por el total de defunciones esperadas y estas últimas se calcularán utilizando la estructura de edad de la población estudiada (de la cual provienen las muestras observadas) y un vector de tasas específicas de referencia, construido utilizando para cada grupo de edad y sexo la tasa específica más baja observada en cualquiera de los estratos considerados. AVPP: Años de vida potencial perdida Utilizando una edad como límite superior (en general 65 años) y un punto medio de cada grupo de edad, este instrumento permite evaluar más eficientemente el real impacto de problemas de salud no suficientemente representados por los indicadores tradicionales, tal como accidentes, suicidios, etc. AVAD: Años de vida ajustados en función de la discapacidad: Se mide la carga global de la morbilidad (CGM), combinando:
Riesgo relativo con tendencia temporal Obtenidos de modelos de regresión en donde la morbimortalidad para cada grupo de edad, lugar y período de tiempo se distribuye como una variable de Poisson, to que permite analizar en qué SILOS o área programática se tuvo más impacto en controlar los riesgos relativos. Paquetes informáticos especializados La introducción de la computación electrónica en los inicios de los años sesenta, crea una verdadera revolución en la investigación epidemiológica. Emergió una posibilidad real de ampliación de las bases de datos epidemiológicos, además de la creación de técnicas analíticas con especificaciones inimaginables en los tiempos del análisis mecánico de datos. Los análisis multivariados trajeron una perspectiva de solución al problema de las variables de confusión, intrínsecos a los diseños observacionales que prácticamente determinan la especificidad de la epidemiología en relación a las demás ciencias del área médica. También la computación tornó posible el perfeccionamiento y la disponibilidad de pruebas de significancia estadística cada vez más precisas y poderosas. Algunos paquetes más utilizados en el campo de la epidemiología son: EPIINFO - programa integrado por un procesador de textos (apto para cargar protocolos), base de datos y sistema estadístico para epidemiología. Importa y exporta información de y a otros programas. Se ha extendido su use no solo a la investigación local, sino también como instrumento pedagógico en la enseñanza de la epidemiología y la bioestadística. EPIMAP - programa complementario del anterior, ya que brinda la posibilidad de realizar mapas inteligentes y, por ende, de optimizar la labor epidemiológica en los distritos de salud y áreas programáticas de una manera trascendental. La epidemiología y los sistemas locales de información:La finalidad de los sistemas de información en el campo de la salud, es:
Los cambios conceptuales y los nuevos usos y perspectivas de la epidemiología, así como las necesidades de los sistemas y políticas de salud, han obligado al desarrollo de sistemas de información más ágiles y sencillos dirigidos a ubicar rápida y sencillamente poblaciones vulnerables y de mayor riesgo, a integrar la información con los procesos de educación y comunicación en las comunidades de los SILOS, además de monitorear el costo-beneficio de las actividades de atención de la salud brindadas por instituciones y efectos individuates. De este modo han surgido propuestas de información basadas en la comunidad, o de monitoreo de crecimiento y de vigilancia no convencional que reflejan el interés de los actores sociales en obtener instrumentos de información y comunicación surgidos hasta de la práctica cotidiana, para lograr información para la intervención. El avance de la informática ha sido fundamental para el desarrollo de la epidemiología y los sistemas de información, permitiendo mayor capacidad de sistematización, de agilidad y la socialización de múltiples elementos relacionados con la salud. Algunas dificultades presentadas en los SILOS, en relación a los sistemas de información:
El análisis epidemiológico contribuye a la búsqueda de soluciones de estas dificultades, convirtiendo el sistema de información en un sistema de información para la acción; desa-rrollando algunas propuestas que permitan agilizar el sistema; respetando las características específ;cas de cada sistema local, y valorando su compatibilidad con los niveles superiores. El diseño del sistema de información debe incorporar:
Existe la necesidad de delimitar espacios para la circulación de la información y de las decisiones, defniendo ámbitos internos y externos, así como la información formal e informal. Es necesario convertir los datos en indicadores, los indicadores en índices y los índices en vigilancia epidemiológica, en el sentido de una información para la acción que ofrezca al poder decisorio en salud una evaluación lo más exacta posible de las condiciones de vida y de salud/enfermedad de su comunidad. Un sistema de información forma parte de una vigilancia y monitorización epidemiológica, los que en conjunto poseen tres componentes específicos:
Para que estos subsistemas tengan sentido, utilidad a impacto, se hace necesario que cuenten con:
Estos sistemas se originan en la operación habitual de los servicios de salud y se apoyan en el personal de salud existente, por to que constituyen una función de cooperación entre los estadígrafos, epidemiólogos y los profesionales y técnicos que recogen la información. Para ello es necesaria:
Se debe considerar que no existe una versión única de sistemas de información que sea aplicable en todos los casos y para todas las situaciones locales, las cuales varian según las necesidades del nivel y ámbito de trabajo. Deben adecuarse con los servicios de salud existentes y las posibilidades de investigación y análisis de información presentes en cada circunstancia. Independientemente de esta variabilidad y adecuación existen elementos en común: la necesidad de contar con sistemas de información simplificados y eficaces, y que estos estén apoyados en una red adecuada de infraestructura básica de laboratorios y unidades de procesamiento y análisis. El fortalecimiento de los elementos anteriores contribuirá a una adecuada interrelación de la investigación epidemiológica y los sistemas de información. Algunas consideraciones para la definición del sistema de informaciones de los SILOS son:
El volumen de información a ser colectado y procesado debe ser el mínimo compatible con las necesidades de los usuarios y, además, cada componente del sistema debe procesar por sí mismo la información que requiere para operar. Los indicadores tradicionales deben ser revisados para adaptarlos a los requerimientos de las áreas locales y de los establecimientos. Se debe enfatizar la necesidad de contar con mayor número de indicadores cualitatitivos que permitan evaluar los hechos sociopolíticos asociados con los fenómenos de salud, así como brindar nuevas interpretaciones a los indicadores tradicionales. Debe considerarse la incorporación de sistemas de información y de vigilancia denominados "no convencionales" con la participación de personal no médico en el registro y notificación de enfermedades, problemas y eventos de salud. En cualquier caso, las alternativas no deben interferir con el sistema convencional, tratando de sistematizar oportunamente algunas técnicas. Algunos requisitos para la implementación del sistema son:
En relación con los datos del sistema, estos deben:
La creación, organización y operacionalización de los nuevos sistemas de información en las estrategias de los SILOS La modificación de los sistemas de información tradicionales puede realizarse a través de la organización de otros modelos de identificación de problemas locales, por ejemplo: los eventos centinelas y la utilización de procedimientos no clásicos en la valoración y en la identificación de problemas, como el empleo de métodos cualitativos de informantes clave, juicios grupales ponderados y otras técnicas. Una propuesta de identificación detallada de los problemas percibidos, tanto por los actores del sistema de servicios como por las propias comunidades, posibilita una mayor objetividad de las prioridades y una mejor adecuación de la aplicación de los recursos disponibles. Una óptima pero sencilla estratificación social, a partir de la identificación geográfica de todos los grupos humanos, aporta a la planificación y programación de las necesidades de los grupos que presentan mayores niveles de postergación, al asignarles las prioridades que les corresponden en un sistema de salud que quiere ser socialmente equitativo. Para lograr este objetivo el sistema de información y el análisis epidemiológico no tienen un modelo único, y al disponer de más criterios socio-económico-culturales, el proceso de segmentación a identificación de los grupos consistentes tenderá a ser más adecuado a la realidad que se trata de conocer. Las encuestas nacionales de hogares, las de necesidades básicas insatisfechas, etc., son un ejemplo del tipo de información que tienden a reunir los conocimientos básicos para permitir una estratificación, al menos en tres grupos de estratos:
Las prioridades y programas de acciones varían en cada uno de los grupos citados, siendo importantes para el diseño de planes, de intervenciones, de servicios o actividades de las unidades de salud de referencia, y de todo el proceso de ordenamiento y programación de los sistemas de servicios de salud. La epidemiología aplicada en la evaluación de resultadosLa investigación epidemiológica se ocupa de evaluar el impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre las personas, medio ambiente y condiciones de vida, así como de la tecnología en función de su seguridad e impacto. Evaluación epidemiológica: Proceso de observación periódica de actividades preestablecidas, en el cual sus valores esperados son comparados con los obtenidos para detectar discrepancias eventuales. Si se descubren diferencias de valor práctico, se trata de identificar las causas responsables probables para realizar acciones de forma inmediata. Esto permite reorientar el proceso para asegurar el alcance de las metas esperadas (niveles de eficiencia). Se requiere definir y construir indicadores que midan el comportamiento sobre áreas específicas y establecer los rangos dentro de los cuales el comportamiento medido será considerado aceptable. La epidemiología puede evaluar el hacer y el hacer mejor. En el primer caso se evalúan los resultados de actividades posibles; en el segundo, se evalúan eficacia y eficiencia para mejorar la calidad de to que se hace. El aporte de la epidemiología a este proceso se centra en tres aspectos básicos: • diseño y selección de los métodos cualicuantitativos para la evaluación; • análisis de los resultados; • presentación racional y científica de las conclusiones y monitoreo continuo. Evaluación de estrategias, programas, control de enfermedades y de la propia actividad epidemiológica en los sistemas locales de salud La evaluación se realiza a través del desarrollo y aplicación de mecanismos de supervisión y monitoreo de las actividades realizadas. El ajuste consiste en la adecuación de lo programado a las coyunturas y situaciones que se producen en la realidad. Ambas acciones tienen como finalidad garantizar, en la medida de lo posible, que el sistema local de salud se aproxime al logro de los fines planteados. Para que estas actividades puedan ser realizadas con la oportunidad y la precisión requeridas, es necesario:
Esta evaluación y monitoreo epidemiológico no pueden ser actividades esporádicas, ejecutadas periódicamente en cumplimiento de normas o disposiciones ajenas al interés local, y forman parte indisoluble de la administración estratégica en los SILOS, ya que pueden determinar el éxito de un programa al permitir que este se adecúe a las circunstancias cambiantes de la realidad social en la que está insertado. Para que la evaluación sea factible es necesario definir de manera adecuada: ¿Qué se quiere evaluar? ¿Cuáles serán los indicadores a ser empleados para medir el comportamiento de lo que se va a evaluar? ¿Cuáles serán los rangos de variación de los indicadores dentro de los que se aceptarán los comportamientos observados? La selección de las áreas o actividades de los SILOS a ser evaluados, guarda relación con la capacidad de ejecución del sistema y las prioridades seleccionadas. En general, es conveniente comenzar con un mínimo reducido de indicadores de relevancia, para posteriormente it incorporando progresivamente nuevos problemas y construyendo indicadores y parámetros de comparación que, a la luz de los conocimientos obtenidos en las primeras fases de la evaluación, permitan obtener información relevante, oportuna y factible. Los métodos de evaluación comprenden:
Evaluación de programas La evaluación epidemiológica de programas de salud en general comprende la medición cuaf-cuantitativa de las siguientes actividades: Preguntas clave sobre el programa**
Estándares de efectividad a nivel local Diseño de la evaluación y selección de los participantes
Recolección de datos
Análisis de datos
Información del impacto o resultado Evaluación de tecnología La epidemiología brinda aquí una fuente de información y análisis necesarios para el nivel decisorio (desarrollo de políticas y elaboración de legislación y normas) para la industria (productos a ser desarrollados) para los profesionales (atención y costo-beneficio) y hasta para los consumidores (toma de decisiones personales en salud). Su evaluación contribuye además, al estudio sistemático de los efectos en la comunidad de su introducción, extensión o modificación con especial énfasis en sus impactos no esperados, indirectos o prolongados. Las evaluaciones epidemiológicas de tecnologías constan de cuatro etapas
En síntesis, la evaluación epidemiológica de tecnología tiene gran futuro pero un impacto limitado en el presente, concentrándose en los ensayos clínicos controlados y mucho menos en el costo-efectividad y otros aspectos tanto o más relevantes. Investigación epidemiológicaSi se pretende que el enfoque epidemiológico penetre en los servicios de salud y sea el motor del cambio, es necesario el desarrollo de la capacidad de duda, de crítica y análisis, como respuesta colectiva a los problemas de salud. El papel de la investigación como componente fundamental de la formación o capacitación en epidemiología, es importante no solo para los epidemiólogos o las personas dedicadas en forma exclusiva a la epidemiología, sino también para todas las personas que trabajan directa o indirectamente en el área de salud. Muchas veces en el seno de los servicios existe un ambiente conservador y refractario a todo lo que pueda alterar sus patrones establecidos, de tal forma que se autogenera una dependencia a la tradición, haciendo que sea apoyada, se le exige a la investigación una profunda adhesión al modelo vigente y, en general, que no modifique ni cuestione las actividades tradicionales, los parámetros de evaluación o el impacto y resultado en términos de salud. En esta realidad se debe, en el ámbito de los SILOS, promover una investigación que permita hacer evidente la necesidad conceptual y económica de reorientación de los servicios, para lo cual esta investigación epidemiológica debe incorporar el interés por la población, por los clientes, es decir, la propia comunidad de su área de influencia. ¿ Qué investigar? Las prioridades deberán ser formuladas a nivel de cada país, con base en el análisis de su propia realidad, y orientadas a la solución de sus problemas más importantes.
¿Cuándo y dónde investigar? Niveles básicos y prioritarios de la investigación epidemiológica:
Otras áreas necesarias de investigación En el nivel local de atención
En el nivel hospitalario
En el nivel de administración y planificación de servicios de salud
¿Cómo investigar? Se brinda un modelo o esquema para contribuir a la solución de uno de los primeros problemas que el administrador o el profesional de los servicios tiene con la investigación epidemiológica: escribir un plan de investigación. Modelo de esquema de diseño de investigación epidemiológica Objetivos de la investigación y tipo de estudio Definir si los objetivos son:
Identificación y formulación del problema epidemiológico
Explicitar las relaciones entre las variables dependientes (el efecto del programa) y las variables independientes (las actividades), así como la posibilidad de hallar variables intervinientes (posibles de interferir en el efecto que se desea). Marco conceptual Explicitar conclusiones de investigaciones anteriores con relación al problema a investigar y un resumen concreto sobre los aspectos de la teoría, sus confirmaciones empíricas y derivaciones que sustenten el problema a estudiar. Conceptos y variables Comprende la definición de conceptos y la definición y propiedades de las variables. Estas últimas deben listarse indicando si se les utilizará como dependientes, independientes o de control; definir nominal, real y operacionalmente y aclarar si son individuales o colectivas, así como incorporar sus categorías (valores que pueden asumir). Hipótesis Puede que estas no sean explícitas, especialmente en el caso de las investigaciones epidemiológicas aplicadas, sino implícitas, pero de cualquier modo conviene enunciarlas con claridad en el protocolo de diseño. Este proceso comprende:
Tipo de diseño epidemiológico Elección del diseño de investigación: transversal, longitudinal o de casos y controles, con las consideraciones de ventajas y desventajas ya comentadas en el capítulo de instrumentos. Definición y selección de unidades Esta etapa especifica:
Deben aclararse las dudas que le merecen al propio investigador los datos obtenidos y las medidas que se han tomado para asegurar la validez y confiabilidad de los mismos. Análisis de los datos, comprende: Limitaciones Debe aclararse la confiabilidad y validez de los datos, las limitaciones del diseño y la real posibilidad de generalizar las conclusiones. Conclusiones Implicaciones de las respuestas a las hipótesis y las probables líneas de investigación accesorias que surgen de las mismas, especialmente en términos de tomar intervenciones. Instrumentos técnicos Técnicas:
Plan de investigación Logística
Requerimientos de personal, espacio, equipos y costos. Informes y publicaciones Niveles de usuarios de la información y tipos de salidas para cada uno de esos nodos de comunicación (nivel comunitario, hospitalario, decisorio político-técnico, etc.). Fuentes bibliográficas Citadas según los esquemas corrientes de referencia. Muchas áreas en dónde el método epidemiológico puede aportar importantes resultados están comprendidas en las llamadas investigaciones en servicios de salud, definidas como la aplicación del método científico al estudio de la utilización, efectividad, administración, organización, financiación y eficiencia de los servicios de salud que se dan directamente a las personas. Estas investigaciones abarcan la totalidad del espectro de atención primaria, secundaria y terciaria, comprendiendo los aspectos médicos, sociológicos, económicos, políticos y culturales asociados a ellos, siendo aspectos relevantes la utilización adecuada de los recursos, calidad y cobertura de la atención, problemas de recursos humanos, costos y financiamíento de la atención, comportamiento de usuarios y prestadores, coordinación de los servicios y la elaboración de nuevos enfoques de organización. Función del epidemiólogo en el hospital de referencia en los SILOSEl epidemiólogo en el hospital de referencia de los SILOS, distritos de salud y áreas programáticas se ha basado tradicionalmente en el estudio de la infección nosocomial y en el asesoramiento en metodología de la investigación a los profesionales de los servicios de atención de la salud. En menor medida, se solicitan investigaciones relacionadas con la dimensión poblacional, necesarias para que el hospital trate de optimizar la eficiencia, eficacia y efectividad de sus acciones sobre la comunidad. Esto permite reorientar sus funciones en el hospital de referencia hacia la producción de conocimiento sobre el proceso saludenfermedad a través de:
Los ejes de trabajo del epidemiólogo a nivel de los hospitales, son entre otros:
Actividades del epidemiólogo en el hospital base:
Tareas del epidemiólogo en el ámbito de las instituciones de referencia en los SILOS:
Para estas funciones, el epidemiólogo del hospital base dirige, interviene y ejecuta actividades en las siguientes áreas de producción de conocimiento, a través de la investigación:
Apoyo a la organización de los servicios y a la gestión administrativA. La actividad del epidemiólogo se orienta a describir y analizar, a informer al nivel decisorio hospitalario sobre:
Control de las patologías infectocontagiosas, tanto en el ámbito intramural como extramural (brotes epidémicos). En general, el epidemiólogo y el equipo de trabajo determinan en cada caso:
Las medidas de control que desarrolla e implementa comprenden:
El control de enfermedades infectocontagiosas y el monitoreo de brotes es quizá la actividad mejor estandarizada, aún cuando merece todavía la incorporación de modernos desarrollos en la vigilancia a intervención. Evaluación de la tecnología apropiada. La moderna tecnología médica ofrece tanto oportunidades como dificultades. Las primeras radican en su potencial para ayudar a prevenir, tratar o diagnosticar los problemas de salud o rehabilitar y mejorar el estado de quienes lo padecen; las segundas se refieren a los costos, la eficacia y la seguridad. La epidemiología, a través de su intervención en la evaluación tecnológica, permite ayudar a los administradores a adoptar decisiones. Corresponde a la evaluación epidemiológica ofrecer la base para una definición funcional de la tecnología apropiada en salud. Salud ambiental. Estas actividades comprenden, entre otras:
La actividad incluye la vigilancia de factores de riesgo ambiental; identificación sistemática de condiciones, situaciones o características que se constituyen en factores de riesgo y de sus variaciones y tendencias, así como de sus efectos sobre la salud (preclínicos, clínicos, anatomopatológicos) y la detección a investigación de brotes, de pequeños grupos de casos y de accidentes. Coordinación de actividades del equipo interdisciplinario para contribuir a una activa participación comunitaria. Permite una base comunitaria de acción común y un mejor entendimiento de los problemas de salud. El epidemiólogo puede contribuir a la participación comunitaria en la planificación, programación y evaluación en salud. Investigación. Debe promocionar las actividades de investigación ligadas al estado de salud, el impacto de las actividades de la institución y la evaluación de calidad, poco frecuentes en el ámbito de los servicios y muy relacionadas al progreso de la buena atención de la salud. Docencia. Esta actividad contribuye a incorporar la epidemiología en la formación tanto de los alumnos de pregrado como de posgrado de diversas asignaturas y carreras de ciencias de la salud. Prevención y control de infecciones nosocomiales y otros indicadores de la atención médicaInfeccciones nosocomiales* Se estima que la infección intrahospitalaria independiente de la morbibilidad y mortalidad, contribuye de manera importante al incremento del costo de la atención hospitalaria. Gran parte de estas infecciones son potencialmente evitables si se toman las medidas adecuadas, llegando a reducirse el riesgo de infección hasta en un 32 % . Infección intrahospitalaria: Es aquella que no estaba presente, ni en período de incubación, en el momento del ingreso y se adquirió durante la hospitalización, manifestándose durante la hospitalización o después del egreso del paciente. Entre los elementos esenciales de un programa de control eficaz, se incluyen: Un sistema de vigilancia hospitalaria organizado, cuyo control de la infección nosocomial depende de que las técnicas de vigilancia sean capaces de identificar el número y características de las infecciones en el momento en que ocurren de forma que permitan adoptar, precozmente, las decisiones adecuadas para su control. La disponibilidad de un epidemiólogo y un experto en control de infecciones. Una eficiente difusión de datos. Vigilancia epidemiólogica de la infección intrahospitalaria: Conjunto de técnicas que tienen como objeto la detección de los casos y el estudio de su distribución en el hospital, así como de las circunstancias y factores que influyen positiva o negativamente en la producción de las mismas. Se pueden diferenciar una serie de objetivos comunes a todo sistema de vigilancia:
Instrumentos epidemiológicos utilizados para el control de las infecciones nosocomiales Tasa de incidencia La medici |
